Bệnh án đau thần kinh tọa theo y học cổ truyền và Tây y

Dưới đây chúng tôi xin chia sẻ một mẫu bệnh án đau thần kinh tọa để bạn tham khảo và có cái nhìn chi tiết hơn về căn bệnh này

Bài viết gồm ba phần chính là:
  • Bệnh án đau thần kinh tọa: phần hành chính, bệnh sử, tiểu sử
  • Thăm khám Tây y: thăm khám tổng quát, thăm khám cơ quan, cận lâm sàng, tóm tắt biện luận chẩn đoán, tiên lượng, điều trị, phòng bệnh
  • Thăm khám đông y: vọng, văn, vấn, thiết, biện chứng luận trị, điều trị

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân: Phạm Hoàng Long
Giới: Nam
Tuổi:62
Địa chỉ: 144 Thái Hà
Nghề nghiệp: Lái xe
Ngày giờ vào viện: ngày 20/09/2018
Lí do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống bắp chân
Số vào viện: 449
Ngày thăm khám: ngày 20/09/2018

II.BỆNH SỬ

1.Quá trình bệnh lý:

Khởi bệnh cách đây 1 tháng với đau thắt lưng bên trái lan xuống mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiểu châm chích.

Thăm khám khi vào viện:

  • Mạch: 84 lần/phút
  • Nhiệt: 37 độ C
  • Tần số thở: 18 lần/phút
  • Huyết áp 120/80 mmHg
  • Tổng trạng trung bình, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
  • Đau vùng cột sống thắt lưng L3-L5 bên trái, ấn đau cạnh cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái. Không có rối loạn cảm giác ở chân trái. Không đi bằng gót được.
  • Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
  • Không ho không khó thể
  • Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
  • Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy
  • Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

2.Tiền sử:

Bản thân:

  • Đau vùng thắt lưng đã lâu
  • Không mắc bệnh lao, hoặc các bệnh lý cột sống khác
  • Không có chấn thương vào vùng cột sống thắt lưng.
Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y

I.Thăm khám tổng quát

  • Tổng trạng trung bình
  • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
  • Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng
  • Không phù, không xuất huyết dưới da
  • Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
  • Mạch: 84 lần/phút
  • Nhiệt: 370C
  • Tần số thở: 18 lần/phút
  • Huyết áp 120/80 mmHg

II.Thăm khám cơ quan

1.Tim mạch

Nhịp tim đều, tần số 84 lần/phút
T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

2.Hô hấp

  • Lồng ngực bình thường
  • Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút
  • Không nghe ran

3.Tiêu hóa:

  • Bụng mềm, không chướng, không có u cục
  • Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy

4.Thận-tiết niệu:

  • Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát
  • Nước tiểu trong, số lượng bình thường
  • Hai thận không sờ thấy

5.Thần kinh:

  • Không có dấu thần kinh khu trú
  • Lasegue trái 700, Neri (+), Bonnet (-), thống điểm Valex trái (+)
  • Không đi bằng gót được
  • Không có rối loạn cảm giác chân trái
  • Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường

6.Cơ xương khớp:

  • Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
  • Không có tư thế chống đau.
  • Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái
  • Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5

7.Tai mũi họng:

  • Không đau tai, không nhức đầu
  • Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng

8.Các cơ quan khác:

Chưa phát hiện bệnh lý

III.Cận lâm sàng

X-quang cột sống thắt lưng: ngày 21/04/2009
Gai cột sống thắt lưng L3-L5

III.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:

Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng tría lan xuống chân trái, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng đau thần kinh tọa trái:

Đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái
Đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích.
Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5
Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+)
Không đi bằng gót được
Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường
Dấu hiệu âm tính:

Không có rối loạn cảm giác chân trái
Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
Không có tư thế chống đau.
Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái
Dấu chứng cận lâm sàng:

X-quang: thoái hóa cột sống thắt lưng: gai L3-L5
Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột sống L4-L5

Biện luận:
Ta chẩn đoán là bệnh đau thần kinh tọa trái vì bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích. Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5. Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+), không đi được bằng gót chân. Với hướng lan từ thắt lưng xuống mông và mặt bên đùi trái, kèm với biểu hiện không đi bằng gót được ta có thể biết được đau thần kinh tọa ở đây là thể L5 bên trái.

Bệnh nhân 52 tuổi, tiền sử đau mạn tính cùng cột sống thắt lưng, nay với biểu hiện như trên kèm x-quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai cột sống L3-L5 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân thoái hóa cột sống

Ta không nghĩ trên bệnh nhân này là một tình trạng viêm cột sống thắt lưng hay lao cột sống hay viêm cơ đáy chậu vì bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng, không có sốt, vùng cột sống thắt lưng không sưng nóng đỏ đau, thể trạng bệnh nhân thì bình thường, khỏe mạnh, không sốt, không ho, không đau phía trong bẹn mà mặt trong đùi.

Ta cũng loại trừ nguyên nhân viêm khớp cùng chậu vì bệnh cảnh viêm khớp cùng chậu thì đau nhưng không lan, đau tại chỗ khớp cùng chậu. Để bệnh nhân nằm sấp vừa ấn vào khớp cùng chậu, vừa ấn vừa nhấc cẳng chân ngược ra sau sẽ gây đau nhức thêm. Nhưng trên bệnh nhân thì triệu chứng lại khác hẳn.

Ta cũng không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương do bệnh nhân không bị chấn thương vùng cột sống thắt lưng. Còn nguyên nhân thoát vị đĩa đệm thì triệu chứng đau phải là dữ dội tại một điểm, thăm khám thì có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân sẽ rất hạn chế vận động, mặc dù triệu chứng đau của bệnh nhân này là đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ vật, nằm thì đỡ đau, x-quang có hình ảnh thoái hóa, điều này cũng có thể cho ta nghĩ đến nguyên nhân thoát vị đĩa đệm vì tình trạng thoái hóa có thể dẫn đến thoát vị đĩa đệm nhưng chưa đủ vì vậy cần chụp thêm MRI để xác định rõ hơn.

Chẩn đoán cuối cùng: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột sống L4-L5
Xét nghiệm đề nghị: MRI cột sống thắt lưng

IV. Tiên lượng:

Khả quan

V.Điều trị:

PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y

I.Vọng

  • Tỉnh táo, linh hoạt
  • Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận
  • Chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, không có dấu răng, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch, không run
  • Thể trạng trung bình, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run, không đi bằng gót chân được.
  • Thái độ hòa nhã, không cáu gắt.

II.Văn

  • Tiếng nói rõ, có lực
  • Không khó thở, hơi thở không hôi
  • Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn

III.Vấn

  • Không sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt
  • Không tự hãn, không đạo hãn
  • Ăn ngon miệng, không khát
  • Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm
  • Đại tiện không táo không lỏng
  • Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai
  • Đau vùng cột sống thắt lưng trái, lan xuống mông, mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau tăng khi về đêm, khi trời lạnh
  • Không đau ngực, không đau bụng
  • Không khó ngủ, không mất ngủ

IV.Thiết

Mạch hoàn hoãn, có lực, không phù không trầm
Bụng không đau, không u cục
Ấn đau Giáp tích L3-L5, Đại Trường Du, Trạch biên, Hoàn Khiêu, Phong thị, Thừa Sơn.
Giải đáp thắc mắc: Đau thần kinh tọa có nên đi bộ?

V.Biện chứng luận trị

VII.Điều trị

Nhận xét

Bài đăng phổ biến từ blog này

Ngải cứu rang muối chữa đau lưng sự lựa chọn không thể chối từ

Giảm đau lưng khi đến kỳ kinh nguyệt độc đáo an toàn

Đau bụng trên và đau lưng trên kèm khó thở nguyên nhân và cách chữa